新医改：临床路径控费激进

 2009年以来，卫生部组织23个省（区、市）、110家医院开展临床路径管理试点。截至2011年底试点收官，卫生部共制定下发22个专业331个病种的临床路径，开展临床路径管理的医院数量占公立医院总数的46.9%。

   

       在评估试点进展和总结经验之际，2012年10月，卫生部下发了《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，要求各地加大临床路径管理工作的推进力度，进一步修订和完善绩效考核指标，加强临床路径信息化管理，并做好与医疗费用支付制度改革的衔接。进入全速推进的新阶段后，临床路径不仅承载着持续改进服务体系、控制不合理医疗费用的历史使命，同时又不得不直面如何保持实施积极性的现实难题。

   

      倡于经济转型期

   

      上世纪80年代，美国医疗费用的急速上涨，让国家财政与医疗系统面临巨大压力，迫切需要探寻在保证医疗质量的同时降低医疗成本的新模式。当时波士顿的新英格兰医疗中心发现，低效劣质的医疗服务往往与不规范的医疗行为相关，于是该中心对定额预付制（DRGs-PPS）中的部分住院病种，试行了“管理式健康照顾”，当中使用的医疗护理模式即临床路径的前身。

   

      随后，临床路径获得了飞速发展和广泛传播。到上世纪90年代初，临床路径已成为美国医疗行业的标准。至今，临床路径被美国80%以上的医疗机构所使用，且应用范围由外科向内科、由急性病向慢性病、由单纯性病种向疑难复杂病种不断拓展。

   

       近3年来，随着我国新医改跨入深水区，医疗费用上涨过快、医疗费用结构不合理的矛盾日益凸显，加之收费结构调整和医保支付方式改革的并行推进，倒逼医院创新管理机制，进一步规范医疗行为，遏制大处方现象。卫生部的相关数据显示，截至2011年底，全国已有3467家医院的25，503个科室开展临床路径管理，与2010年同期相比，分别增长了150%和207%。

   

       从开展的效果来看，平均住院日和手术等待时间都取得了明显改善。90%的试点病种平均住院日呈下降趋势，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅达19.86%；计划性剖宫产、结节性甲状腺肿和慢性鼻窦炎术前住院日下降了0.06~0.16天。

   

       与此同时，实施临床路径管理的病例次均住院总费用和次均药品费用绝大部分下降或持平，个别病种诊疗费用上升，但涨幅减小。路径完成人数排前10位病种中，90%的病种临床路径组次均住院费用增长幅度低于非临床路径组。

 

       2012年10月，卫生部下发《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，就临床路径管理的覆盖面、专业和病种数、病例入组率和完成率、路径完善等提出进一步要求。

   

       纯技术解读的偏颇

   

      临床路径的种子已经撒向神州大地，但要长期存活，还需解决一些无法回避的问题。一方面，如何变政府主导管理为医院自主管理，从根本上提高医护人员对临床路径的认识和重视，是路径维持生命力的关键。

   

      不难看出，美国医疗机构自发运用临床路径手段，是出于顺应内外部的控费压力和削减过度医疗的觉悟。反观国内，临床路径管理和单病种质量控制更多是以三级综合医院评审标准的面貌出现，由于标准化路径的实施，可能对个别医务人员的收益造成影响，抵触情绪及漏入、漏报情况难以根除。而总额预付制尚未完全铺开，也导致医院缺乏自我控费的内在动力和迫切感。

   

       另一方面，一些临床路径的入径和诊疗标准，常因难以适应临床实际诊疗的复杂多样而备受质疑。有人认为，临床路径挑战的是医生的行医自主权，但事实恰恰相反。作为医疗质量持续改进的一种工具，临床路径不可能离开医生的参与，即使是“变异”，也是医生主动去发现。在保证患者安全和医疗费用合理增长的航道上，自始至终是“人”的因素在发挥作用。

   

       也有医院把科室的精力引导到书写“变异”记录，分析变异原因，把临床路径实践与临床路径管理研究混在一起。对此，有**指出，临床路径管理应针对过度医疗而多下功夫，对表格与“变异”不必抓得过细，管理者对变异的统计分析，**终也是服务于路径的改进和完善，使之不断适应实际，指导临床工作，不应过分追求很难达到的完美，很多诊疗上的“变异”，本身就是临床诊疗个性化的一种表现。

   

       再进一步看，临床路径涉及的是一个团队的事，而不只是医生和医务科的事，路径由制订到执行，强调临床路径工作小组的整体协作。比如，病人入院时往往合并有其他疾病，必须做术前处理，甚至需要相关科室的会诊、协助治疗。如何减少病人在科室间辗转，提高各专科的诊疗效率和诊疗水平，正是临床路径大展拳脚的地方。

   

       眼下，医学技术的日新月异，医患关系的错综复杂，以及新医改背景下，医疗资源供需矛盾的集中式爆发，让兼顾医疗质量提升与费用零增长的理想变成了“浮云”。而临床路径等工具的推行，表明医疗费用的增长惯性不只是一个时代的符号，它更是一种契机，呼唤着医疗行业发展的无限理性。

来源：医药经济报  作者：黄静芝