药物的不断发展与实验

　　　急诊医学是一门发展迅速的综合医学学科，尤其在循证医学原则指导下，近年来不管是急救观念还是急救方法，都有创新或有很大的改进。　　其中心肺复苏的用药和输液治疗也同样出现了一些新的观念和理论，部分传统的用药习惯和方法由于各种不良反应被否定，代之以新的用药方式和途径初期，当静脉通道尚未建立起来时根据需要仍可选择气管内或肺内给药，例如肾上腺素利多卡因阿托品等药物。其使用剂量与静脉用药可以相同或 ‘倍量，需用） ，氯化钠注射液稀释成-./0进行滴注或推注。如果人工气道尚未建立，可以经环甲膜穿刺给药。除使用一般注射器穿刺推注以外，目前孟庆义等发明的经环甲膜穿刺肾上腺素注射气雾针，可以在很短的时间内.　　肾上腺素雾化喷入气道，迅速发挥疗效在滴注或推注后，还需给予大潮气量通气数次，以促使药物均匀分布，有利于尽快吸收。应该注意的是虽然肺内途径给药可以使药物很快吸收，但近年来亦有研究发现气管内给药后药物发挥作用的时间慢于静脉给药，尤其是深静脉给药，因此在时仍然以静脉给药为**　　由于给药后发生效力的速度太慢，在时通常不采用。　　通常是在静脉、气管等途径给药均不能使用时所选择的**后方式，或是进行开胸心脏按压时采用。闭胸时目前不提倡使用此法，主要因为穿刺本身的危险性，且心脏用药与静脉用药效果无明显差异4可以静脉给药者，不必心脏直接给药。　　　其中旧的胸骨左缘第3肋间穿刺注药的方法经尸体解剖证实有2大并发症。①肺损伤引起气胸。可以因为紧急情况下穿刺肋间选择错误，也可以因为某些肺气肿病人心前裸区变小而导致肺刺伤。②，的病例在穿刺时误将心前壁的血窦当作心室而将血管活性药物注入心室肌壁内，从而引起心肌血管强烈收缩，加重心肌缺血或引起顽固性心律失常。③采用心前区穿刺被证实有约‘5，的病例伤及心脏大血管，甚至造成心包填塞。这些并发症的发生与心脏血管上粗下细的解剖结构有关。因此，当必须行心脏穿刺给药时，采用自下向上的剑突左缘穿刺的方法，可以避免造成上述并发症。心肺复苏期间外周静脉的开通固然是快捷方便的输液途径，但在心脏停跳或血压过低的时候穿刺也常有困难，而且经外周静脉给予抢救药物常有一定的时间延迟，尤其是踝部大隐静脉给药，待其进入中心循环发挥作用约有3 5.8的延迟，故在进行！"期间，如果可能，应该尽量采用中心静脉给药。即使采用外周输液，也应该尽可能在腰带以上的上肢或颈外静脉穿刺给药，以利药物尽快发挥其作用。或在静脉给予小量药物后，立即推注液体，将其**推入中央循环。通常外周静脉通道仅用于补液输血等，血管活性药物，　　例如肾上腺素等，则经深静脉通道给予，除了可以迅速发挥作用，还可以预防穿刺部位渗漏导致局部组织坏死。　　因其给药后可以直接进入中央循环，发挥作用快，且可以**补液扩容，还可以为心脏起搏预留通路等，故时多提倡采用。尤其是外周用药后作用不明显，则应由有经验的医师尽快做中心静脉置管。但在心脏按压的同时进行深静脉穿刺有一定的困难和危险，尤其是锁骨下或颈内静脉穿刺的危险性更大，建议待自主心跳恢复后再采用。早期可采用股静脉穿刺置管，不会影响心脏按压等操作的进行。　　在进行胸外心脏按压的同时，可以采用外周静脉套管针肘前静脉长导管的用药补液途径。一般将手臂外展固定，取肘前静脉穿刺置管，经头静脉、腋静脉、锁骨下静脉至上腔静脉，不妨碍的操作，两者可以同时进行。外周静脉套管可以作为一般补液通道，则作为中心静脉使用。其缺点是费用较高且补液速度有限。　　对成人，尤其是6岁以下儿童心脏停搏或血压过低，可以导致静脉血管塌陷，穿刺置管困难，此时采用骨内途径进行输液用药，是一种有效的急救措施。与成人骨内输液常采用的胸骨、髂前上棘或髂后上棘穿刺不同，小儿骨内输液多在胫骨结节处穿刺置管，目的在于不损伤小儿骨生发中心，不会影响以后的生长发育。急救时将小儿仰卧，屈膝，用粗针头在胫骨结节处直接穿刺输液即可。　　具有α、β受体激动作用，皮肤、粘膜血管以α受体占优势，可收缩外周血管，使血压升高，心脑等重要器官血供增加；同时，使心率加快并心肌收缩力增强。肾上腺素早期应用有助于提高心肺复苏成功率，可以溶于8=7>氯化钠注射液中尽早通过气管穿刺给药。由于其代谢速度很快，通常需要内重复静注。肾上腺素初始应用剂量或**剂量问题仍然存在争议ABC，通常一次静脉推注肾上腺素超大剂量。有动物实验证明应用超大剂量肾上腺素可以提高心脏复跳率，但目前大多数学者则认为虽然可以增加自主心跳恢复率，但**终存活率没有提高A：C。这和应用大剂量肾上腺素可以导致顽固高血压及**心律失常等复苏后综合征有关，故已不再主张心肺复苏早期初始大剂量静脉推注使用A7C。近来复苏中肾上腺素阶梯加量的使用方法被广泛接受，即“　　逐次加量用药。笔者体会应根据具体病人对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度，而不应该固守某一硬性规定。在肾上腺素应用中还应该注意患者在自主心律恢复前后，对药物的敏感性有很大的不同。没有自主心跳时可以对于较大剂量的肾上腺素不敏感；一旦自主心跳恢复，很小剂量的肾上腺素就可以引发**心律失常或室颤。所以，及时调整肾上腺素的用量十分重要。患者自主心跳恢复后，为防止再次停跳，可采用小剂量肾上腺素静脉滴注维持。美国心脏协会（HIH）建议以，笔者体会可以将98-；<肾上腺素加入：@8或@88-； -8=7>氯化钠注射液中静脉滴注，根据患者心电监测希望达到的心率、血压数值调节滴注速度。肾上腺素亦应避免与碳酸氢钠同时使用，后者可以降低其效价或增加引起**心律失常及室颤的可能性　　除去上述穿刺危险等原因外，还有用药理念的改变。有报道称三联用药就心肺复苏成功率而言并不优于单用肾上腺素A：C，故没有必要如此三联合用。“旧三联”中的异丙肾上腺素以β受体激动作用为主，心内注射可以增加室颤频率及振幅，使冠状动脉灌注压下降，从而加重心肌缺血；去甲肾上腺素具有α受体激动作用，可以收缩外周血管，使主动脉舒张压及冠状动脉血流增加，但静脉推注却可引起严重的血管痉挛，加重器官缺血，甚至心肌坏死或肺通气灌注比例失常。故可以在复苏后静脉滴注，维持自主循环，而不再作心内推注。　　“新三联”中的阿托品虽然可以提高心脏的兴奋性，但可以明显增加心肌氧耗，甚至引起室性心律失常，在心肌缺血或心肌梗死时推注弊大于利，故仅在窦性心动过缓心率J-8次E才可给予9-；<静注A：498C。利多卡因仍可用于室颤和室性心动过速，但建议不用于急性心梗后的室性心，因其可以抑制心肌收缩力，甚至导致心脏停搏。　　目前多数学者均认为不应在早期常规应用此药。因为早期的酸中毒主要是由于通气不足造成‘的蓄积，以呼吸性酸中毒为主，应靠增大潮气量或延长呼气时间来进行调节。在肺生理死腔加大的情况下，也很难将输注碳酸氢钠后代谢产生的过多有效排出。又因产生增加，很容易穿过血脑屏障，进入对十分敏感的脑细胞而加重细胞内的酸中毒，并使脑血管扩张，渗出增加，加重脑水肿。输入碳酸氢钠后，血钠升高，还可以造成高渗血症并引起相应的损伤。由于$期间血液循环缓慢，大量输注碳酸氢钠可造成动脉端碱中毒及细胞外液碱中毒，使得钾离子进入细胞而血清钾下降，出现低钾血症等，同样可以造成不良后果早期应用碳酸氢钠还可使氧解离曲线左移，抑制氧释放，加重组织缺氧，并可以造成同时使用的肾上腺素效价减低或灭活。　　鉴于以上原因，只在较长时间心搏停止或严重代谢性酸中毒时，且气道通畅并已经有效进行呼吸控制（包括已使用呼吸机）的病人才应用碳酸氢钠。首剂可给。　　目前主张碳酸氢钠使用应遵循“宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”的原则不**使用。只在有足够证据证明患者处于下列情况时使用：低钙血症；高钾（大量输含柠檬酸盐的血液）或高镁血症；钙通道阻滞剂过量或中毒；心电机械分离，特别是出现宽大波时。但亦有报道称尚没有证据说明心脏停跳或心电机械分离的病人给钙剂有益。　　其他情况不能使用钙剂的理由：①一过性高钙血症可引起冠状血管痉挛，加重心肌缺血，还可以加重洋地黄中毒时的心律失常；②钙剂对缺血心肌有害，通过激活细胞内酶系增加耗氧量；③过量钙剂在心肌内积累可以引起不可复性收缩；④钙剂进入神经元和血管细胞可以引起神经元缺氧损伤和脑血管痉挛，从而加重缺氧后脑组织的损伤。　　时应用此类药物应慎重，虽然可以降低颅内压并预防急性肾功能衰竭，但盲目大量应用可造成液体“大出”及被迫“大入”，导致体内电解质严重失调，使救治成功率下降。对于心功能受损的患者，静脉**大量输注还可以使体内短时甘露醇积聚，血容量迅速增多，加重心力衰竭。　　对于大量失血或低容性休克的患者，或者严重肺充血、水肿，活动性颅内出血又拟非手术治疗的患者，亦应慎用　　心肺复苏抢救期间应以保持气道通畅、人工辅助呼吸和维持有效血液循环为主，早期使用**兴奋药并非必要。尤其是重症患者，还可以消耗体内有限能源，使组织缺氧更加严重，弊大于利。况且“呼吸双联”，即可拉明、洛贝林，对于自主呼吸心跳停止者无明显作用，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才**应用。中出现室颤和无脉性室性心动过速经电除颤或转复治疗无效时，首先考虑应用的药物仍是肾上腺素，复苏指南“也支持这种方法。　　如果肾上腺素使用后仍然无效，则应考虑给予抗心律失常药物。越来越多的证据支持首先应使用胺碘酮，主要依据为心脏骤停试验和生存试验的两项随机对照试验，前者是胺碘酮与安慰剂对比；后者是胺碘酮与利多卡因对比。试验结果提示对院前复苏中电转复无效的室颤和无脉性室性心动过速患者，胺碘酮至少可以明显提高入院存活率并未见明显副作用，效果明显优于利多卡因和安慰剂。具体用药方法是：室颤或无脉性室速经0次电转复治疗无效时，经过至少一次使用肾上腺素后再除颤仍无效，以 ，葡萄糖注射液稀释胺碘酮0331591**静脉注入；对复发或顽固性室速或室颤，可补充59胺碘酮**静脉注入，每日**剂量‘19.　　以下的建议来自“‘333心肺复苏指南”，应根据具体情况选用：胺碘酮F1普鲁卡因酰胺优先于利多卡因F1肾上腺素（对早期血流动力学稳定的心动过速，尤其是对心功能不佳者）G1H6.II1ⅡJK；胺碘酮F1索他洛尔（ILM.6L6）用于稳定的单源及多源性室性心动过速G1H6.II1Ⅱ。K；溴苄胺（JNOMP6QR5）不再优先用于室颤和无脉性室性心动过速，降为二类S级使用GH6.II1ⅡJ血管加压素作为升压药较肾上腺素更为有效，更有利于自主循环的恢复，且副作用较少静脉滴注可以提高生存率及出院率1在低氧及低时更有效，可增加心肌氧释放，但不增加心肌氧消耗镁制剂仅用于**扭转型室性心动过速或低镁血症由于呼吸心跳减弱或停止，患者缺氧及灌注不足，心肺复苏期间可以代谢产生大量氧自由基。　　恢复血液循环后亦可出现“再灌注损伤”，其中由于氧自由基对组织器官造成的损害不容忽视。可以使用外源性氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶（CDE），谷胱甘肽，甘露醇，维生素F、维生素G等；还可使用具有抗氧化治疗作用的某些中药制剂，如丹参，茜甙，川芎嗪，人参总皂甙等，但目前此类药物的实际应用方法和疗效仍有待临床确定。两种药物作用可以相互加强或部分拮抗，以充分发挥药物的有益效益而抵消其副作用。例如①肾上腺素Hβ受体阻滞剂可以减轻对心肌的不良作用，提高冠状动脉灌注压，使复苏率提高。　　②加压素肾上腺素可以更有效地提高动脉压及冠脉灌注压，有利于维持心脑血供。③硝酸甘油H肾上腺素或血管加压素可以使冠脉收缩作用减弱，有利于增加心肌供血。　　④肾上腺素与氨茶碱联合应用是目前研究的热点，肾上腺素可收缩外周血管，使血压升高，心脑等重要器官血供增加，同时，使心率加快并心肌收缩力增强；而氨茶碱能够竞争性抑制缺血心肌释放的内源性腺苷，加速房室传导，提高心肺复苏存活率。氨茶碱初始可以I，，7JK静脉推注，并可重复使用或与肾上腺素交替使用。目前动物实验证明有效，且在心肺复苏中未见有明显的副作用，但确切疗效仍有待进一步的临床证实已有众多学者尝试组合用药，克服单一药物的毒副作用，可加强心肺复苏的疗效，并积极保护其他脏器功能。但目前尚没有成熟的组合方案。关于心肺复苏用药，不断有新的理论提出。　　近期心肺复苏指南“对于血管加压药物、抗心律失常药物的使用又提出了一些更新的建议，指出在心脏骤停抢救中任何时段给予血管加压药物都可以提高救治成功率，但血管加压素与肾上腺素比较，在自主循环恢复、/ 70死亡率等方面没有显著差异。对于抗心律失常药物的**研究提示，FMN过程中应用此类药物都不能提高患者**终救治成功率。曾经特别提倡使用的胺碘酮可以提高短期救治成功率，或增加可以从急诊室收入OFP的病人比例，但与利多卡因等其他抗心律失常药相比，同样不能提高出院救治成功率。抢救的关键是积极的生命支持，而不能仅仅依赖用药。　　总之，心肺复苏用药正如同急诊医学一样，处在不断发展进步之中，根据循证医学的原则，在医疗实践当中不断发现急救药物使用方法、剂量、途径等方面的问题，及时总结修正，提高疗效，避免出现严重不良反应，是我们每一个医药工作者的责任。　　 来源:http://www.ezhiyao.com/ypnew_view.asp?id=1541